keyvisual



Equitation normandie
Presentation du club
Cours à l'annee
STAGE EQUITATION
reservation stages
formation BPjeps
Pension chevaux
Livre d'or

 

Fiche de réservation ( stage Vacances de la toussaint)

 

Dates de stage             du __________ au ________ 2017

 

Niveau de stage : galop _____ Stage CHEVAL    /   PONEY (rayer la mention inutile)

 

Etat Civil :

Nom et prénom : _________________________________________________________________________________

 Adresse:________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

Téléphones: ______________________________________________________________________________________

 

Mail: (écrire très lisiblement svp)

____________________________________________________________________________________________

 

Date de naissance :____________________________________________________________

 

Sexe et nationalité :___________________________________________________________

 

Santé :

 

N° sécurité sociale :___________________________________________________________

 

Groupe sanguin : ____________________________________

 

Date de vaccination antitétanique : _______________________________________________

 

cas particulier concernant votre enfant ( allergie, traitement spécifique...)

________________________________________________________________________________________________

Décharge obligatoire d’accident :

 

Je soussigné _________________________________autorise Mr Coutable ou Mme SAUTET à intervenir en cas d’accident pour la sauvegarde de mon enfant

Signature des parents :

Equitation : Arrhes pour réservation 50% solde à l’arrivée ( à l'ordre de SARL brévedent équitation)

Licence 2017/2018 :            oui :n°________________ si non : à prendre

 

Hébergement: Arrhes si pension complète 50% à l'ordre de centre hippique du Brevedent

Pension complète:               oui                          non

 

Autorisation de transport : ( prévoir à cet effet 15 € un aller retour et 10€ un seul trajet)

 

Je soussigné :____________________________________ autorise mon enfant à être conduit en voiture par Mr Coutable    ou Mme SAUTET pour le ou les trajets de la gare de Lisieux au centre hippique du Brévedent. 

 

Signature des parents :

 

Décharge pour sortie plage ( chevaux )

 

Je soussigné : ________________________________autorise mon enefant à être conduit en voiture par un tiers pour rejoindre la plage de Deauville dans le cadre de son stage

Top